El día *** de 1989 la señora *** fue internada en la clínica Palermo de Bogotá al presentar un agudo dolor abdominal. Se le diagnosticó obstrucción intestinal, por lo que hubo de ser intervenida quirúrgicamente. Durante el procedimiento quirúrgico requirió transfusión sanguínea para lo cual la clínica Palermo suministró la sangre necesaria que había sido adquirida en un banco de sangre propiedad de ***. A la postre se le transfundió una unidad de glóbulos rojos correspondiente a la bolsa No **** identificada con el sello nacional de calidad No *** de la Secretaría de Salud de Bogotá adquirida por la Clínica Palermo al banco.
Numerosas personas que recibieron tratamiento clínico y/o quirúrgico en ese centro asistencial entre los años 1989 y 1990 resultaron infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) causante del síndrome de inmunodeficiencia humana SIDA. Estos hechos salieron a la luz pública como consecuencia del anormal desarrollo inmunológico presentado por *** que dio origen a una investigación penal para establecer las condiciones en que se había propagado el virus. Posteriormente las investigaciones determinaron que la propagación del virus y el contagio de un número no precisado aún de personas fueron el resultado de la conducta punible del propietario del laboratorio y de un inescrupuloso donante contagiado. De hecho agotada la investigación penal los autores fueron condenados por los punibles de homicidio, violación de medidas sanitarias y propagación de epidemias.
Se estableció claramente que la causa eficiente de la propagación de la epidemia la constituyó la flagrante violación del régimen de medidas sanitarias cometida por el propietario del laboratorio señor Alvarado Domínguez quien, en contravía de los más elementales principios éticos y profesionales, adquirió y vendió a la clínica Palermo, sangre y partes de sangre de un donante contagiado a sabiendas del riesgo que implicaba su conducta. Sin duda semejante conducta sólo fue posible por la increíble negligencia, descuido e incumplimiento de las obligaciones legales cometidas por la Secretaría de Salud de Bogotá.
A***, resultó ser una de las personas contagiadas por el SIDA en la Clínica Palermo a raíz de la transfusión de sangre contaminada por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). A pesar de la gravedad del asunto la Secretaría de Salud de Bogotá no se ocupó de ofrecer asistencia médica y social a las víctimas o los familiares, como tampoco de asumir los gastos que implicaba la penosa enfermedad padecida por la inocente víctima.
El día *** se le practicó la prueba de Elisa la que arrojó resultado positivo para VIH, confirmándose su situación de contagio. Finalmente el *** doña *** falleció como consecuencia del SIDA. Sus restos fueron incinerados de acuerdo con disposiciones de la Secretaria de Salud Distrital a pesar de que su voluntad y la de sus propios hijos era la de ser enterrada en un campo santo junto a su difunto esposo.
Responsabilidad del Estado por los Hechos: Ante la evidente responsabilidad estatal el H. Consejo de Estado, declaró la responsabilidad de la Nación – Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, y al Distrito Capital de Bogotá – Secretaría Distrital de Saludrespecto al contagio de VIH SIDA, por atribuírseles varias fallas del servicio; toda vez que, por medio de sus funcionarios y en ejercicio de sus competencias, se encontraban en posibilidad de impedir que el Banco de Sangre *** proveyera a la Clínica Palermo de Bogotá de la sangre obtenida del señor ***, contaminada con el Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH y, por lo tanto, que ésta hubiera sido transfundida. Al respecto, las referidas dependencias gubernamentales tenían la obligación de impedir que el Banco de Sangre *** continuara funcionando, desde el mismo momento en que advirtieron que operaba sin contar con la licencia sanitaria de funcionamiento. Sin embargo, no ordenaron su cierre definitivo; ni siquiera la suspensión temporal de sus actividades. Por el contrario, adicionando una acción a la omisión indicada, consintieron las mencionadas dependencias que el citado banco formara parte del Programa de Control de Bancos de Sangre y Hemoderivados, asignándole un código para tal efecto, y le hicieron entrega, para su utilización, de varios rollos del sello nacional de calidad de la sangre. Estas circunstancias permitieron que las instituciones destinatarias de la sangre y los demás productos distribuidos por el Banco *** entre ellas la Clínica Palermo de Bogotá, se formaran un criterio errado, en el sentido de que el mismo se encontrabaautorizado para realizar las actividades de obtención, donación, conservación, procesamiento, almacenamiento, transfusión y suministro de sangre humana y de sus componentes o derivados, así como su distribución y fraccionamiento, y que contaba con la dotación adecuada y el equipo científico capacitado para ello, por lo cual el acto terapéutico no constituiría un riesgo para la salud del receptor, distinto de aquel que el procedimiento conllevara. Pero, a más de lo anterior, la entrega al banco aludido de varios rollos del sello nacional de calidad, entre ellos el impuesto a la bolsa que contenía la sangre transfundida a la señora ***, sin efectuar una verificación previa de que aquél practicaba, en la forma debida, las pruebas para la detección del V.I.H., implicó, sin duda alguna, la puesta en riesgo de la salud de los receptores de la sangre distribuida, situación que,por lo demás, se extendió en el tiempo, teniendo en cuenta que, por una parte, se toleró el incumplimiento de la obligación que el banco tenía de remitir bimestralmente los formularios 2.B.S., que, como se vio, habrían permitido verificar el uso del número de reactivos efectivamente requerido para la práctica de las pruebas, y, por otra, que no se practicaron visitas de inspección y vigilancia durante los años 1989 a 1991. Y en cuanto a la efectividad que, en materia de control habrían podido tener estas visitas de inspección y vigilancia, se encontró que las pruebas respectivas habían sido mal practicadas y que sus resultados eran inválidos, no obstante lo cual el Banco *** había impuesto a la sangre obtenida el sello nacional de calidad de sangre. Finalmente, permitieron que el banco obtuviera la sangre de personas que recibían una remuneración, a pesar de que la sangre humana sólo podía ser donada y utilizada sin ánimo de lucro. En efecto, la previsión normativa contenida en el Decreto 616 de 1981, y que se conservó en el Decreto 1571 de 1993 (artículos 3, 4 y 28), en el sentido de exigir que la sangre obtenida por los bancos fuera, exclusivamente, donada, pretendía, sin duda garantizar, al máximo, las condiciones de seguridad del procedimiento terapéutico. Así las cosas, si las entidades demandadas no hubieran omitido el cumplimiento de sus obligaciones, el Banco *** no habría podido siquiera funcionar y, por la misma razón, no habría sido aceptado en el Programa de Control de Bancos de Sangre y Hemoderivados, no habría recibido sellos nacionales de calidad de la sangre, no habría podido imponerlos a sus productos y, por lo tanto, no habría generado en la Clínica Palermo de Bogotá la confianza necesaria para que ésta los adquiriera y dispusiera su utilización terapéutica en sus pacientes. De otra parte, concluye que, aun a pesar de haber permitido indebidamente el funcionamiento del citado banco de sangre, las entidades demandadas habrían podido impedir que el mismo impusiera a sus productos el sello nacional de calidad, negándose a su entrega, luego de verificar, mediante la realización de visitas de inspección, que incumplía las instrucciones impartidas para su utilización, al practicar indebidamente las pruebas necesarias para la detección del VIH. En estas condiciones, no hay duda de que debe declararse responsables a la Nación y al Distrito Capital de Bogotá, de la contaminación con el virus de inmunodeficiencia humana VIH de que fue víctima la señora ***, como consecuencia de la transfusión sanguínea que le fue practicada *** de 1989, en la Clínica Palermo de Bogotá, con sangre proveída por el Banco ***, almacenada en una bolsa a la cual se le había impuesto un sello nacional de calidad de sangre que daba fe de que había sido examinada, por métodos altamente sensibles, para detectar, entre otros, el virus mencionado.
